和緩性骨髓瘤的新觀點 (smoldering myeloma)

發表在最近(2013年12月) BLOOD的文章

Smoldering multiple myeloma requiring treatment: time for a new definition?

Smoldering的意思是悶燒、鬱積的意思  

所以smoldering multiple myeloma(SMM)也就是  緩慢生長的骨髓瘤之意

然而骨髓瘤大部分都是緩慢生長   那怎樣的定義才是smoldering?  怎樣才算是惰性/和緩性?

在2003年以前  莫衷一是

在2003年  IMWG(international myeloma working group)開會後

給了一個統一的定義 :

BMPC>=10% (骨髓中的漿細胞) 或 M protein >= 3 g/dL (單株腫瘤蛋白) 而沒有任何典型骨髓瘤的症狀

甚麼是典型骨髓瘤的症狀  包括CRAB: 高血鈣、腎功能異常、貧血、骨頭病變 <還有感染、類澱粉沉積、hyperviscosity>

  

[From: Blood 2013 122: 4172-4181]

以前的觀念認為SMM沒有症狀  所以不用治療  更不用說MGUS (比SMM還要良性)

然而現在有許多的新藥   或許以前所謂的SMM  可能就必須從新定義   或是說  可能沒有存在的必要!?

其實早在1990年代開始  便有許多的研究  想要增進SMM的預後  或是延長progression到 active MM的時間

包括 mephalan、bisphosphonate、thalidomide  都沒有很成功的例子

一直到了lenalidomide的研究 (西班牙 PETHEMA/GEM group)  

發表在2013年8月份的NEJM : Lenalidomide plus Dexamethasone for High-Risk Smoldering Multiple Myeloma

Lenalidomide加上dexamethasone的確成功的延長了疾病進展的時間  甚至是整體存活

然而這個研究受到許多的挑戰

包括: 實驗只收high-risk patients、觀察組在progression時並沒有使用lenalidomide+dexamethasone、相當貴、lena長期的安全性 等問題

於是Mayo clinic (研究myeloma的權威醫院) Dr. Kumar提出了將SMM重新分類的想法

將比較高風險的SMM歸類為active MM而予以治療  將低風險的SMM觀察   <如下圖>

  

也就是說 

1. BMPC>=60% (骨髓中的漿細胞大於60%)

2. 受影響的free light chain(FLC)/不受影響的free light chain>=100 

3.全身MRI有發現大於1個骨頭病灶 

以上3者  則歸類為active MM  而建議及直接治療

其餘則建議觀察

然而  最後   他也提出   這個新觀點   還是需要更多的研究來證實