血液腫瘤簡介與最新進展
一般民眾對於「血液腫瘤」科醫師的認識，並不是非常了解，常常認為要是需要找血液腫瘤科醫師的時候，疾病就已經相當嚴重了，當然這是錯誤的見解。我們處理的疾病，從良性的血液疾病，例如貧血、血小板低下、出血、血栓等，到固態腫瘤(如頭頸癌、肺癌、肝癌、胃癌、大腸癌等)，以及血液的腫瘤。血液的腫瘤這部分比較難理解，因為它們看不到、摸不到，表現的症狀比較不具專一性，導致病人容易疏忽，時常比較後期才診斷出來。我們所說的血液的惡性疾病，最常見的包括淋巴瘤(Lymphoma)、多發性骨髓瘤(Multiple myeloma)、血癌(Leukemia)這三大疾病，下面將為大家做些簡單的介紹。
一、淋巴瘤
(1) 甚麼是淋巴瘤?
淋巴瘤就是淋巴系統所產生的惡性腫瘤，其發生率在近十年來有明顯的上升，主要發生在50-60歲左右年紀的人，發生原因並不是非常清楚，部分與病毒或細菌感染(EB病毒、C型肝炎病毒、幽門螺旋桿菌)有關，有些與免疫系統缺陷相關，有些則與環境毒素(如化學製劑、殺蟲劑等)有關。病理分類上，主要分成兩大類：何杰金氏淋巴瘤(Hodgkin lymphoma)與非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma)。其中非何杰金氏淋巴瘤其次分類非常複雜，概略分為B細胞淋巴瘤與T細胞淋巴瘤，而B細胞淋巴瘤有20多種次分類腫瘤，T細胞淋巴瘤約有10多種。雖然分類很複雜，但對於治療上而言，淋巴瘤有其特殊之處，不只看分期來決定治療方向而已，我們常常必須看其腫瘤的特性，也就是說醫師會根據淋巴瘤的腫瘤特性，分為3大類，第一是和緩性或稱為惰性淋巴瘤(如小細胞性、濾泡性或邊緣區性淋巴瘤)，這類占約40-45%；二類是侵襲性淋巴瘤(如最常見的瀰漫性大B細胞淋巴瘤、周邊性T細胞淋巴瘤及大部分的被套細胞淋巴瘤)，這類佔50%，第三類稱為高度侵襲性淋巴瘤，佔5-10%，最為惡性，如柏基氏淋巴瘤、前驅性淋巴瘤。基本上侵襲性或高度侵襲性淋巴瘤需趕緊治療，而和緩性淋巴瘤則一般以觀察性治療為主，除非臨床上已造成病人症狀，便須開始考慮治療。
(2) 臨床症狀
以淋巴結腫大最為常見，基本上全身上下都有淋巴結，但以頸部淋巴結腫大最為常見，其他如腋窩、鼠蹊部、後腹腔、縱膈腔皆可發現。另外許多病人會伴隨有所謂的【B symptoms】(淋巴瘤特有的腫瘤症狀)，也就是發燒、明顯盜汗(特別發生在夜間)、體重減輕(半年內體重下降 >10%)。其他還有肝脾腫大、疲倦、食慾不振、容易感染發燒，以及若是骨髓遭到侵犯，會有貧血、血小板低下，容易喘、呼吸困難、出血等問題。
(3) 該做的檢查及分期、預後因子的評估
基本的血液血球檢查、肝腎功能檢查外，還有胸部X光或斷層掃描、腹部斷層掃描，全身正子攝影檢查(Whole body PET scan)，骨髓檢查…等，其中正子攝影檢查對於淋巴瘤的分期診斷具有相當重要的角色。另外治療之前，還有做病毒性肝炎的篩檢，心臟功能檢查等等。當上述檢查都做完後，分期即完成，淋巴瘤可分為第一期到第四期，第四期雖然病況較為嚴重，但並非像其他惡性腫瘤一樣不可治癒，第四期淋巴瘤只要好好接受治療，是有相當大的機會可以治癒的，這就是淋巴瘤較為特殊之處。而預後因子方面，較常為提出的有年紀(大於60歲)、體能狀態(ECOG PS 大於2分)、LDH指標(大於正常值)、淋巴結外病灶(> 2個病灶)、分期(Ann Arbor第三,四期)等五項，每項因子若有則記上1分，基本上分數越高，疾病預後較差。以預後最差，得分3分以上舉例說明，在最新的治療下，其5年存活率仍高達五成，預後最好那群病人，其5年存活率則高達九成，成績斐然。
(4) 治療
由於淋巴瘤是全身性疾病(因為淋巴全身分佈)，治療以化學治療為主，最常用的處方為CHOP (Cyclophosphamide, Doxorubicin, Oncovin, Prednisolone)四種藥物的組合處方。對於腫瘤科醫師而言，最為興奮的事，莫過於西元2000年問世的單株抗體 (Anti-CD20 monoclonal antibody, Rituximab,莫須瘤)，將莫須瘤加入化療處方，其腫瘤反應率以及整體存活率大大的提升。目前健保局對於部分非何杰金氏淋巴瘤有提供莫須瘤的給付。而化療結束後的局部放射線治療也至為重要，可以減低局部復發率。然而對於復發或是頑固性淋巴瘤，還是有機會的，目前自體幹細胞移植的經驗已經相當成熟，對於較為難治療的病人，可利用高劑量化學治療，而後輸注自體幹細胞，仍有相當的治癒率。
(5) 化療期間的照顧
現在的止吐藥都相當好，不太會有嚴重嘔吐的情形，但是化療後數天仍可能會感到較容易疲勞、食慾不振等等。掉髮的問題則看不同藥物程度不一。另外由於化療藥物對於骨髓的抑制，病人常常在化療後的7到10天血球會降低，常常會發燒感染，嚴重甚至會引發敗血症，這時常常需要白血球生成素的幫忙，讓白血球快點恢復，以減少感染的機會。若病人有發燒寒顫情形，白血球低所造成的感染，常常較為嚴重，故必須趕緊就醫。少部分病人在注射單株抗體莫須瘤時會有過敏反應(如發燒、寒顫、噁心、蕁麻疹、皮疹、頭痛、皮膚發癢、支氣管痙攣)，但通常給予藥物(抗組織胺、類固醇)事先預防或減緩滴注速度，大都沒有甚麼問題。
二、多發性骨髓瘤
(1) 甚麼是多發性骨髓瘤?
漿細胞最重要的功能是分泌免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)，免疫球蛋白是由重鏈和輕鏈所組成，構造上像一個Y字形。依重鏈的種類來分，漿細胞分泌的免疫球蛋白可以分為G、A、M、D、E五種(M,D,E很少見)，輕鏈則有κ及λ兩種，漿細胞發生病變癌化則稱為多發性骨髓瘤。漿細胞其實就是B細胞淋巴球分化成熟的最後一個階段，而漿細胞大多存在於骨髓裡，因此骨髓瘤細胞很少出現在周邊血中而存在於骨髓裡，如果骨髓內的骨髓瘤細胞太多會影響到正常造血功能，造成白血球低下、貧血及血小板低下；骨髓瘤細胞常侵犯骨頭，造成蝕骨性病變(osteolytic lesions)，因此常會有骨頭疼痛的症狀，或甚至造成骨折。淋巴球及漿細胞與人體免疫系統息息相關，因此骨髓瘤的病人一般免疫力不佳，較易感染。大部分的骨髓瘤發生在老年人，平均發生的年紀大約是70歲，據統計，骨髓瘤大約佔所有惡性腫瘤的1%左右，在台灣，每年每10萬人，約有1.4人會患有骨髓瘤，隨著年紀越大，發生率越高。
(2) 臨床症狀
骨髓瘤的症狀其實有很多，有一個口訣叫做「CRAB」，也就是高血鈣(hyperCalcemia)、腎功能不佳(Renal insufficiency) 、貧血(Anemia)、骨頭疼痛(Bone pain)，其他如疲勞、嗜睡、全身無力、食慾不振、體重減輕、容易感染等等。高血鈣及骨頭疼痛甚至骨折，這主要是因為骨髓瘤細胞主要位在骨髓裡，會侵蝕骨髓、骨頭等結構，所以會造成骨頭疼痛，嚴重著會造成骨折，而骨頭裡的骨質因破壞流失，故血中鈣離子因而增加，造成高血鈣而引起臨床症狀。
(3) 診斷需要做的檢查及分期
需要做抽血檢查，除了一般血球、生化功能檢查，還包括免疫球蛋白、蛋白質電泳等特殊檢查。也必須了解骨頭是否有受到破壞，所以需要做骨頭的X光檢查，甚至是核磁共振檢查。骨髓切片也是必須要的檢查。診斷骨髓瘤常需幾個條件：骨髓裡有過多的漿細胞(大於10%)、單株球蛋白病變及臨床症狀(高血鈣、腎功能不佳、貧血或骨頭病灶)。有時臨床檢查符合骨髓瘤但病患卻沒有任何症狀，稱之為無症狀的骨髓瘤或進展緩慢的(smoldering)骨髓瘤，這些早期的骨髓瘤可以考慮觀察暫不治療。目前骨髓瘤主要根據國際分期系統ISS(international staging system)分為第一、第二、第三期。ISS將白蛋白及β2微球蛋白(β2-microglobulin)數值的高低將骨髓瘤分為三期，期數愈高代表疾病較嚴重。另一種分期系統叫Durie-Salmon分期(DSS)，同樣也分三期，但考慮的因子相當複雜。骨髓瘤本就是一個全身性的疾病沒有是否遠端轉移的考量，而分期的方法也不同因此沒有第四期。
(4) 治療
傳統的治療包括類固醇、化學藥物，但是自從新一類藥物問世之後，很快的這些藥物就替代了傳統的化學藥物，因為反應率更高，存活率也延長了。其中第一類是賽得(Thalidomide, Thado)，此為口服藥物，於幾年前通過健保給付，最近又有一個新一代類似賽得的藥物瑞復美(Lenalidomide, Revlimid)，此要比賽得還要強效，也於近期通過健保給付規定，目前為第二線藥物。另一個則是萬科(Bortezomib, Velcade)，為靜脈給予，效果也是非常優越。醫師通常是組合上面藥物並搭配類固醇來做治療，反應率通常都高達七成左右；偶而也會合併化學治療藥物加強效果。當然，對骨髓瘤而言，雖然有許多藥物的出現，但是目前還是認為，適當的病人(體力、年紀)在適當的時機，病人應該還是要接受自體幹細胞移植，對於整體預後會比較好。不過令人興奮的事，過去第三期骨髓瘤的平均存活約在2至3年之間，現今的治療則使平均存活增加一倍。
(5) 治療期間的照顧
不論賽得或是萬科都有其副作用，但基本上不會太嚴重，賽得會想睡、便秘、周邊神經病變，萬科則會血小板低下、腹瀉、周邊神經病變等等，瑞復美則為中性白血球減少、血小板減少和靜脈血栓。在治療期間，若是病人有骨頭的病變則可以接受雙磷酸鹽製劑，以保護強化骨質，可一個月注射一次，但使用此類藥物要小心下顎骨頭壞死，治療前必須先讓牙科醫師檢查過後才可治療，治療中也要隨時監測。
三、血癌 (白血病)
血癌常常是電視劇女主角悲傷的結局，但是並不是每一種都那麼嚴重。血癌(白血病)基本上可以分為急性血癌、慢性血癌。其中急性白血病雖然預後較差，但近年來醫學的進步，尤其在移植醫學上的進步，感染的控制、排斥藥物的進展、新的移植觀念，都使的這個惡名昭彰的疾病，不再如此可怕。另外慢性骨髓性白血病(CML)近年來藥物突飛猛進，病人只要按時服藥，就如同高血壓、糖尿病一般，就可以控制病情。榮登2001年時代雜誌封面，被選為神奇的『子彈』，基利克(Glivec)就是醫學史上那重要的里程碑。近年來又不斷有新一代的藥物出現(泰息安Nilotinib、柏萊Dasatinib)，效果更快、反應更深，似乎預後會更好。健保針對新診斷CML慢性期的病患的治療，除了原先的基利克，已在101年07月給付泰息安，更在102年04月給付柏萊使用，未來必定可以提供CML患者更多的治療選擇。於是也開始有人問說：癌症是不是可以治癒了？我想這句話並非夢想！
結語
血液腫瘤，包括淋巴瘤、骨髓瘤、慢性白血病，在近10年來有重大的突破，許多新的藥物，讓醫師多了許多武器，讓治療可以更加順利、預後更好。新一類的藥物，或是標靶藥物，跟傳統化藥比，副作用相對少了許多，病人治療起來也較為輕鬆。或許癌症可能沒有我們想的那樣恐怖，只要早期發現，早期治療，很多病人還是可以恢復往日的健康與活力！
澄清醫院中港分院
血液腫瘤科 張景明醫師
